Examen de la fonction ventilatoire

   Un adulte a en moyenne une fréquence ventilatoire de 15 mouvements par minute. Le sommeil, la température, les émotions, le sport et l’altitude peuvent entraîner une diminution de cette fréquence, ou au contraire une augmentation de celle-ci.

   Si la ventilation est spontanée, est-elle: facile et efficace ou difficile ? (régulière, rapide, continue, bruyante (sifflement, ronflement), présence de toux..). Si le sujet tousse, la toux est-elle sèche, grasse (avec un mucus clair ou présence de sang ) ?

Ces informations doivent être analysées en prenant en compte l’état de conscience: agitation, angoisse, somnolence, sensation ebrieuses, coma… En prenant également en compte la fonction cardiaque et la fonction neurologique, ainsi que quelques grands signes : cyanose, agitation, sueurs, pâleur, douleur, fièvre, marbrures, que nous développeront ultérieurement.

L’appareil respiratoire

poumons

Publicités

Les brûlures

Les brûlures concernent 150000 personnes par an en France. 30% des victimes sont des enfants de moins de 15 ans et 70% des brûlures ont lieu à domicile ou lors de loisirs. 5% d’entre elles sont la conséquence de tentative de suicide. La main est le siège de 40 à 50% des brûlures.

   I- Anatomie de la peau

La peau est l’enveloppe de notre corps, elle nous permet de communiquer avec le monde extérieur par les sensations tactiles ainsi que par son aspect.

Elle comprend trois épaisseurs :

  1. L’épiderme, couche supérieure de la peau, séparée en deux épaisseurs: la couche basale (70% d’eau) et la couche cornée (superficielle)
  2. Le derme, beaucoup plus épais que l’épiderme, le derme fait environ 2 mm. Il se compose de deux couches. Entre les fibres du derme se trouvent entre autre, les vaisseaux sanguins et les extrémités nerveuses.
  3. L’hypoderme, tissu adipeux sous-cutané d’où partent les artères pour atteindre le derme. Il est traversé par les fibres nerveuses qui ont leurs terminaisons dans le derme.

   II- Définition

Une brûlure est une mort évolutive des tissus sous l’effet :

  • de la chaleur ou le froid (brûlure thermique) : liquides bouillants, vapeurs, glace…
  • de certains agents chimiques : produits industriels, domestiques…
  • de certains agents physiques : électricité, frottements, foudre, radiations…

La brûlure continue de progresser en profondeur et en superficie, même lorsque la cause est supprimée. Elle peut être externe (peau) ou interne (voies digestives, aériennes ou gynécologiques).

   III- Mécanismes

  1. Mécanismes thermiques

Les brûlures thermiques représentent 90% du total des brûlures. On distingue les brûlures par flammes (pétrole, essence, alcool à brûler, incendies…) et par contact (porte de four, insert de cheminée, fer à repasser, café, thé, eau, huile..)

2.  Mécanismes chimiques

Il s’agit principalement d’accidents professionnels (détergents, industries chimiques et pétrolières) et domestiques (eau de Javel, acides, Destop®…)( à noter que les brûlures par acides sont en règle générale moins profondes que les brûlures par bases si on a pris soin de laver abondamment la lésion).

3.  Mécanismes physiques

a) Brûlures électriques

    Elles sont dues au passage du courant électrique dans les zones de moindre résistance. Elles provoquent des lésions internes beaucoup plus graves que les lésions externes, avec des risques de trouble du rythme cardiaque (risque d’arrêt cardiaque) et d’insuffisance rénale par rabdomyolyse (lyse des muscles striés avec agglomération des proteïnes musculaires dans les glomérules). Pour toute brûlure électrique il est important de noter les points d’entrée et de sortie.

b) Brûlures par rayonnement

Elles sont causées par les rayons UV du soleil, rayon X (radiothérapie anti cancéreuse..).

c) Brûlures par dermabrasion

Elles sont dues à un frottement vif ou prolongé sur une surface (bitume, moquette, corde, glace..).

   IV- Eléments d’appréciation du pronostic vital et fonctionnel

Dans les cours de secourisme la notion de brûlure est traitée en terme de gravité.

  1. La profondeur d’une brûlure

a) Le premier degré

Il se caractérise par un érythème douloureux (rougeur). C’est une atteinte superficielle des couches de l’épiderme.

b) Le second degré

C’est la phlyctène ou décollement dermo-épidermique, qui se distingue également en trois stades (superficiel, intermédiaire et profond). Les terminaisons nerveuses ne sont pas atteintes et la douleur est importante.

c) Le troisième degré

C’est une atteinte de la totalité de l’épiderme. la vascularisation a disparu et l’innervation est détruite. Aspect tissulaire blanc ou noir cartonné, pas ou très peu douloureux.

Schéma des différents degrés de brûlure

deuxieme_degre

2. Facteurs de gravité d’une brûlure

a) La surface  

La paume de la main correspond à 1% de la surface corporelle totale. Une brûlure est considérée comme grave (hospitalisation) à partir de : 20% si les lésions sont superficielles, 10% si elles sont profondes, 5% chez l’enfant et le sujet âgé.

b) L’âge 

Une même brûlure est potentiellement plus grave à 70 ans qu’à 20 ans (insuffisance respiratoire).

  c) La localisation  

Les zones de grande mobilité: mains, cou, plis de flexion ont une incidence sur le pronostic fonctionnel. Une brûlure de la face entraîne un risque de lésions associées à l’arbre respiratoire, ainsi que des séquelles plastiques. Les brûlures circulaires et les bagues ont un effet garrot et entraînent un risque de compression vasculaire et nerveuse

   Quels sont les facteurs aggravants ?

Les traumatismes associés (fractures, traumatismes crâniens, lésions oculaires ou pulmonaires..), les antécédents du sujet (diabète, alcool, tabac) ainsi que les locaux clos, les liquides gras, les contacts appuyés

   V- La conduite à tenir                                        

  1. Premiers gestes 

Le lavage par ruissellement sur la peau lésée, à 10 cm environ. Pour refroidir la plaie, l’eau du robinet est tout à fait adaptée. Il faut procéder dans les 15 premières minutes et de façon répétée (minimum 5 minutes). Le refroidissement permet de diminuer la profondeur de la brûlure, d’en limiter le gonflement et bien sûr, de soulager la victime.

En cas de brûlure par flamme, «stopper, faire tomber, et faire rouler la victime». Puis, l’installer dans une position confortable, compatible avec son état, et en toute sécurité et procéder au lavage par ruissellement. Protéger si possible les parties indemnes avec un linge étanche. Sécher par tamponnement avec des compresses stériles et recouvrir les brûlures avec un linge propre et stérile.

2.  Les gels d’eau                                                                               

Ces produits sont des compresses imbibées d’eau stérile gélifiée, sous emballage stérile, et à usage unique. L’évaporation progressive des molécules d’eau permet d’absorber les calories par transfert de chaleur. Cette évaporation dure environ 30 à 45 minutes. Ils permettent de refroidir efficacement les brûlures en l’absence d’eau, en complément de l’arrosage pour les brûlures supérieures au premier degré et lorsque la brûlure date de plus d’une heure.

Ils s’appliquent directement sur la peau et doivent recouvrir totalement la brûlure, délicatement, sans appuyer.

3.  Conduite à tenir spécifiques

a) Face à une brûlure chimique

  • agir très rapidement
  • enlever les vêtements imbibés de produit, en se protégeant avec des gants
  • prendre soin de ne pas mettre le produit au contact d’autres parties du corps
  • réaliser un lavage à grande eau, même si la brûlure est ancienne
  • rechercher la nature du produit
  • utiliser les moyens disponibles sur les lieux pour lutter plus efficacement contre ce type de brûlures
  • alerter les secours
  • faire une cotation de la douleur et vérifier son évolution

b) Face à une brûlure électrique

  •  reconnaître le risque
  • couper le courant
  • préparer le matériel et le personnel en vue d’une éventuelle réanimation
  • réaliser un bilan lésionnel spécifique

c) Face à toute victime brûlée

  • O2 au masque
  • évaluer les fonctions vitales : neurologiques (la brûlure n’altère pas la conscience, ce sont ses conséquences qui l’altèrent), ventilatoires, circulatoires (pouls).
  • rechercher : des brûlures buccales, crachats noirs, dyspnée (difficulté à respirer), suie autour des orifices nasaux
  • enlever les vêtements qui n’adhèrent pas à la brûlure
  • procéder au refroidissement
  • évaluer les facteurs de gravité
  • recouvrir les brûlures
  • protéger la victime avec une couverture de survie
  • position demi-assise dans les brûlures cervico-faciales
  • passer un bilan complet et détaillé.

   VI- Que doit comporter le bilan d’une brûlure ?

  • l’âge de la victime
  • état de conscience
  • brûlure interne ou externe
  • localisation de la brûlure
  • type de la brûlure (thermique, chimique, électrique)
  • cause de la brûlure (liquide, contact, projection, explosion, produit, etc.)
  • délai entre la brûlure et la prise en charge
  • étendue (pourcentage de la surface corporelle)
  • profondeur
  • aspect (couleur, induration, phlyctènes, nécrose…)
  • stade de gravité
  • cotation de la douleur
  • bilan des fonctions vitales (pouls, tension, saturation..).

Le coeur, le sang…

Anatomie du coeur 

coeur

Le cœur  aussi appelé pompe cardiaque, est un muscle qui se situe dans la cage thoracique, entre les deux poumons. Les côtes et le sternum entourent et protègent le cœur. Ce muscle est activé par une activité électrique interne qui lui permet de se contracter et de se relâcher automatiquement dans un ordre logique (contraction des oreillettes puis des ventricules), gérant  la circulation du sang.

Cette activité électrique, pendant la phase de relâchement (ou diastole), permet aux oreillettes de se remplir se sang. Le sang oxygéné est transporté dans le cœur, au niveau de l’oreillette gauche par les quatre veines pulmonaires, et le sang désoxygéné dans l’oreillette droite par les veines caves inférieure et supérieure.

La phase de contraction (ou systole), par la contraction du ventricule gauche, permet d’éjecter de façon régulière un sang riche en oxygène dans l’aorte pour le distribuer dans le corps, et éjecte le sang dans les poumons afin de le ré oxygéner par la contraction du ventricule droit

Etapes de la progression de la contraction cardiaque et composantes correspondantes d’un électrocardiogramme (d’après Campbell, modifié)

contcard

Les vaisseaux qui sortent du cœur pour amener le sang aux organes sont les artères.
Les vaisseaux qui ramènent le sang des organes vers le cœur sont appelés veines.

Circulation sanguine chez l’Homme (d’après Campbell, modifié)

circulat

Le sang est composé à  55% de plasma et à 45% de cellules. Le plasma est constitué à 90% d’eau dans laquelle sont dissous :

  • un grand nombre de sels minéraux (calcium, potassium, fer, chlorures)
  • des molécules organiques (nutriments, vitamines, hormones, anticorps, déchets)
  • des gaz respiratoires

Il existe trois grands types de cellules sanguines aux fonctions diverses :

  • Les globules rouges (ou hématies): ce sont les cellules les plus nombreuses. Les globules rouges transportent la plus grosse partie des gaz respiratoires grâce à l’hémoglobine où l’oxygène se fixe. Il y a également d’autres gaz comme le monoxyde de carbone, qui ont la capacité de se fixer et d’être transportés par les globules rouges.

L’anémie : C’est une chute du taux d’hémoglobine dans le sang. Normalement compris entre 13 et 15g /l, on parle d’anémie pour un taux d’hémoglobine inférieur à 10 ou 11g/l, et d’anémie nécessitant une transfusion en dessous de 10g/l et d’anémie sévère entre 7et 9g/l.

  • Les globules blancs (ou leucocytes) : comportent les lymphocytes (agents de défense immunitaire), les monocytes et les granulocytes.

On peut aussi distinguer les globules blancs en fonction de leur type : les polynucléaires, et les mononucléaires. Les polynucléaires neutrophiles (luttent contre les infections), éosinophiles (luttent contre les parasites et les allergies), et basophiles (luttent contre les allergies).

  • Les plaquettes : Un millilitre de sang contient entre 200 000 à 400 000 plaquettes qui ont une fonction majeure dans la coagulation du sang par la formation d’agrégat au niveau des plaies.

Source image : http://www.afblum.be/bioafb/coeur/coeur.htm

Evaluation de la fonction neurologique

   Lors de l’évaluation de la fonction neurologique, on recherche une atteinte du système nerveux central et périphérique. L’évaluation de la fonction neurologique se fait grâce à l’observation clinique, et à l’aide de différents outils, dont le score de Glasgow. Cette échelle numérique nous permet d’évaluer à un instant donné l’état de conscience de la personne et de suivre son évolution à partir de trois éléments :

  • L’ouverture des yeux
  • L’analyse des réactions aux stimulations verbales
  • L’analyse de la réponse motrice, à la parole ou à la douleur.

Pour chaque paramètre une note est attribuée en fonction de l’état de la victime en se référant aux critères ci-dessous :

traumatismes-crniens-lgers-adultes-3-638

   On parle de coma pour un score inférieur ou égal à 8, de trouble de la conscience inquiétant avec un Glasgow inférieur à 12. Il est important de noter qu’il existe un score de Glasgow pédiatrique (comme démontré dans le tableau). Il est par contre difficilement utilisable chez une personne sourde ou présentant une paralysie.

   De plus, L’orientation ou la désorientation de la personne, dans le temps ou dans l’espace, et la recherche d’un syndrome confusionnel, d’une aphasie, nous apportent des indications supplémentaires sur l’état du système nerveux central.

Il est également nécessaire d’examiner : 

  • Les réactions pupillaires : Taille, myosis, mydriase, forme, réactivité ou absence de réactivité, symétrie ou dissymétrie
  • La Douleur : siège, notion de traumatisme, intensité, irradiation, positions antalgiques ou algiques, signes associés : faciès douloureux, attitudes de replis, sueurs, agitation…
  • La sensibilité, la motricité :  perte partielle, unilatérale, de sensibilité et de motricité (suspicion d’A.V.C.), froideur des membres, absence de force musculaire, diminution du tonus musculaire

2fhmayoJlE0YpdWznAbp4SnDGOfv1Akr5QTnAR9bEaM

Références : – Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974, 2: 81-84. 

Teasdale G et coll. Adding up the Glasgow Coma Score. Acta Neurochir. Suppl. 1979;28:13-6. 

Examen de la fonction circulatoire

   La circulation sanguine est indispensable à  la vie des cellules de l’organisme, leur apportant chaleur, oxygène, et nutriments. Le volume sanguin d’un adulte est de 5 à 6 litres qui, chaque minute, passe en totalité par la pompe cardiaque. Les pulsations cardiaques  permettent d’évaluer la qualité du fonctionnement de la pompe cardiaque et de la circulation du sang dans l’organisme.

vSFx9dhMtjA3bemB-AhDwIta6Kpbbe2niGCKZO4s44A

   Le pouls traduit de façon exacte la fréquence cardiaque. Celle-ci est normalement bien frappée, avec un rythme régulier de 60 à 80 pulsations/mn au repos. Elle peut être modifiée, entre autre lors d’efforts intenses, ainsi qu’en présence d’hémorragies qui entraînent une accélération du cœur.

   On distingue trois pouls différents :

  • Le pouls radial qui se situe au poignet dans le prolongement du pouce.
  • Le pouls carotidien qui se trouve le long de la trachée
  • Le pouls fémoral qui se perçoit au milieu de l’aine.

Afin d’évaluer la fonction circulatoire, il faut rechercher :

  1. La présence du pouls
  2. La qualité du pouls : bien frappé / filant / régulier / irrégulier
  3. La fréquence : – normale (compris entre 60 et 80 chez l’adulte , au repos) ou

                                 – bradycardie (inférieur à 50 pulsations /mn) dont les causes peuvent être :

  • Le malaise vagal
  • La prise de beta bloquants
  • Les troubles de la conduction (BAV)
  • Une hypothyroïdie
  • Une habituation à l’effort physique

                                – tachycardie (supérieur à 120 pulsations /mn) dont les causes peuvent être :

  • Un phénomène de récupération après un effort inhabituel,
  • Une hyperthermie
  • Une hyperthyroïdie
  • La compensation d’une perte liquidienne due à une hémorragie externe, une déshydratation majeure, à des diarrhées ou vomissements, à un trouble métabolique, à une acidocétose ou encore des troubles ioniques.

   Il est également important d’effectuer un examen général :

  • Coloration cutanée, recherche de signes évoquants un état de choc: marbrures, membres violacés, artérite, teint gris, pâleur (anémie, état de choc), membres froids et violacés ( artérite, état de choc)
  • Chaleur: membres froids et pâles pouvant évoquer une anémie, un traumatisme du membre.. 
  • Douleur: localisation, type de douleur, irradiation, intensité
  • Recherche d’oedèmes: surcharge vasculaire, insuffisance lymphatique et veineuse

   Lors de l’évaluation de la fonction circulatoire, il est impératif de rechercher les hémorragies, et de mettre en place dans les plus brefs délais, les techniques et soins appropriés, afin d’éviter une aggravation vitale.